Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
[Введите текст]
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Санкт-Петербургский государственный университеті факультет стоматологии и медицинских технологий
Реферат по курсу «Терапевтическая стоматология» на тему:
«Хронический рецидивирующий герпетический стоматит»
Выполнила: студентка 5 курса
Захарова Анастасия Геннадьевна
Преподаватель: к.м.н
Михайлова Екатерина Станиславовна
Санкт-Петербург, 2015 г.
Введение
Герпес - самая распространенная вирусная инфекция человека, излюбленной локализацией которой являются губы и слизистая оболочка ротовой полости. Попав в организм и вызвав проявления первичной герпетической инфекции, вирус остается в организме человека в течение всей жизни в латентном состоянии. Более 85 % населения являются носителями вируса.
Этиология
Возбудителем является вирус простого герпеса человека 1 типа (ВПГЧ 1).
Пути инфицирования:
· воздушно-капельный
· контактный
· трансплацентарный
· трансфузионный
Патогенез
ВПГЧ 1, попадает в организм человека, размножается в нервных ганглиях и вызывает первичные проявления герпетической инфекции - острый герпетический стоматит. После исчезновения клинических проявлений, вирус остается в организме человека в латентной форме и, персистируя, вызывает рецидивы заболевания при снижении иммунитета. В крови носителей вируса присутствуют специфические антитела. В период обострений возможно выделение вируса из крови. Частота обострений зависит от состояния иммунитета и влияния провоцирующих факторов: переохлаждения, травмы слизистой оболочки и кожи, нервно-психическое и физическое перенапряжение и переутомление, употребление алкоголя, менструация, ультрафиолетовое облучение, прием медикаментов, акклиматизация, острые заболевания или обострение хронических.
Классификация простого герпеса по форме течения :
1. Локализованная (локализованный герпес губы, неба)
2. Распространенная (острый и хронический рецидивирующий герпетический стоматит)
3. Генерализованная (висцеральная - герпетический менингит, диссеменированная)
· Острый герпетический стоматит - проявление первичного инфицирования ВПГЧ 1 в полости рта.
· Хронический рецидивирующий герпетический стоматит - периодически проявляющиеся клинические признаки герпетической инфекции в полости рта.
Морфологичекие элементы : везикулы диаметром 1-2 мм, склонные к слиянию. Вскрываясь, на слизистой образуют эрозии, а на красной кайме губ и коже - желтовато-серые корки.
Типичная локализация : губы и слизистая оболочка полости рта (преимущественно неороговевающий эпителий - твердое небо, слизистая оболочка щеки по линии смыкания зубов, десны.
Различают 4 периода развития заболевания:
1. Продромальный период
2. Катаральный период
3. Период высыпаний
4. Угасание болезни
1. Продромальный период - наблюдаются симптомы, типичные для ОРВИ: слабость, сонливость, снижение аппетита, повышение температуры тела. На слизистой оболочке полости рта и коже - чувство напряжения, жжения, саднения и покалывания в местах будущего появления высыпных элементов.
2. Катаральный период - гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта. Пациенты жалуются на дискомфорт и болевые ощущения при разговоре, приеме пищи.
3. Период высыпаний - появляются элементы поражения слизистой ооболочки полости рта и красной каймы губ. Характеризуется интенсивным болвым синдромом.
4. Период угасания - учучшается общее состояние пациента, эпителизация афт.
В зависимости от степени тяжести выделяют следующие формы хронического герпетического стоматита:
· Легкая степень
· Средняя степень
· Тяжелая степень
Легкая степень
ь Протекает без выраженной интоксикации, продромального и болевого синдрома. Может быть незначительное повышение температуры тела.
ь Слизистая полости рта отечна, гиперемирована, десна кровоточит, на различных участках появляются почти одновременно появляются одиночные или сгруппированные афты, которые быстро эпителизируются, новых высыпаний обычно нет
ь Частота обострений 1-4 раза в год.
Сред няя степень
ь Характеризуется выраженным продромальным периодом, выраженной интоксикацией и болевым синдромом. Температура тела до 38,5. Регионарный лимфаденит. Более множественные высыпания на слизистой ротовой полости и красной кайме губ. При частоте обострений 1-4 раза в год.
ь При течении, характерном для легкой степени и частоте более 5 раз в год.
Тяжелая степень
ь Выраженный продромальный период и болевой синдром, интоксикация. Температура тела выше 38,5. Слизиста покрыта большим количеством афтозных элементов на фоне катарального гингивита, которые рецидивируют. При ненадлежащем уходе катаральный гингивит может переходит в язвенно-некротический.
ь Частота обострений более 5 газ в год
Дифференциальная диагностика
Герпетический стоматит следует дифференцировать с:
· Медикаментозным аллергическим стоматитом
Прием лекарственного средства, ношение протезов
Отсутствие гигантских многоядерных клеток в цитологическом мазке
· Опоясывающим лишаем
Высыпные элементы локализуются односторонне, по ходу ветвей тройничного нерва герпес цитологический рецидивирующий стоматит
Иррадиирующая невралгическая боль
· Хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом
Афты одиночные, более крупные, округлой формы
Поражается преимущественно неороговевающий эпителий
· Многоформной экссудативной эритемой
Полиморфизм высыпных элементов, поражается также кожа
Выраженная сезонность (весенне-осеннее время)
· Вульгарной пузырчаткой
Эрозии более крупные
Определяется симптом краевого отслоения эпителия
В цитологическом мазке - клетки Тцанка
Лечение рецидивирующего герпетического стоматита
Лечение простого герпеса комплексное, включает в себя:
· Общую терапию
· Местную терапию
Общая терапия:
1. Противовирусная терапия (панавир, ремантадин 0,05 г 3 раза в день 5-10 дней)
2. Противовоспалительная терапия (салицилат натрия 0,5 г 4 раз в день 5-10 дней)
3. Витаминотерапия (комплексные витаминные препараты, витамин С до 2 г в день)
4. Десенсибилизирующая терапия (супрастин, диазолин, тавегил)
5. Неспецифическая иммунотерапия (кипферон, виферон 1500 МЕ в виде ректальных свечей каждые 12 часов 10 дней)
6. Обильное питье, щадящая мягкая и жидкая пища
Местная терапия:
1. Обезболивание - 0,5-1% растворы и гели лидокаина, тримекаина в виде ротовых ванночек в течение 5 минут и аппликаций
2. Антисептическая обработка
Наложение стерильных салфеток, смоченных растворами протеолитических ферментов (0,2% растворы трипсина, химотрипсина).
Антисептические растворы (1% раствор перекиси водорода, 0,02% раствор перманганата калия, 0,05% раствор хлоргексидина) в виде ротовых ванночек в течение 10-15 минут.
3. Противовирусная терапия - аппликации противовирусных мазей (ацикловир, зовиракс)
4. Эпителизирующая терапия
Наложение стерильных салфеток, смоченных растворами масел, витаминами А и Е и т.п.
Аппликации адгезивных паст (солкосерил)
5. Физиотерапия - гелий-неоновый лазер и другие физиотерапевтические методы, стимулирующие регенерацию тканей.
Список литературы
1. Данилевский Н.Ф., Леонтьев В.К., Несин А.Ф., Рахний Ж.И. Заболевания слизистой оболочки полости рта. - М.: ОАО «Стоматология», 2001. - 271 с.
2. Иванова Е.Н. и др. Заболевания слизистой оболочки полости рта. - Ростов н/Д.: Феникс, 2007. - 256 с.
3. Под ред. проф. А.Л. Машкиллейсона, проф. Е.В. Боровского. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. - М.: МЕДпресс, 2001. - 320 с.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Этиология, патоморфология, патогенез, клиническая картина острого герпетического стоматита у детей группы риска. Лечение и профилактика острого, хронического рецидивирующего герпетического стоматита. Анализ частоты проявлений форм герпетической инфекции.
научная работа , добавлен 30.03.2013
Особенности местного иммунитета слизистой оболочки полости рта и слюны у ребенка до 6 месяцев. Пять периодов течения острого герпетического стоматита: инкубационный, продромальный, катаральный, высыпаний и угасания. Диагностика и лечение заболевания.
реферат , добавлен 07.04.2014
Источник заражения вирусом простого герпеса. Клиническое течение острого герпетического стоматита у детей. Диагностика риска рецидивов герпетической инфекции. Клиническое течение рецидивов инфекции. Диагностика патологии с проявлениями в полости рта.
реферат , добавлен 27.03.2009
Описание истории болезни: анамнеза, общего состояния всех систем организма. Лабораторные и специальные исследования, обоснование диагноза: многоформная экссудативная эритема с поражением слизистой полости рта. Принципы лечения и прогноз выздоровления.
история болезни , добавлен 27.12.2010
Хронический рецидивирующий герпес, степени тяжести. Клиника, этиология и локализация. Противовирусные химиопрепараты, лазерная терапия. Характеристика особенностей местного лечения. Профилактики обострений при часто рецидивирующих формах герпеса.
презентация , добавлен 27.01.2014
Этиологические факторы хронического рецидивирующего афтозного стоматита, его классификация. Основные предрасполагающие факторы. Фибринозная форма, некротический периаденит, герпетиформный афтозный стоматит. Основные симптомы при болезни Бехчета.
презентация , добавлен 02.07.2014
Терапия герпетической инфекции с проявлениями в полости рта. Лечение герпетического стоматита имеет этиотропное, патогенетическое и симптоматическое направления. Прекращение размножения ВПГ в тканях и средах организма. Эпителизация элементов поражения.
реферат , добавлен 27.03.2009
Общая характеристика герпетической инфекции. Классификация вирусной инфекции. Патогенез острой герпетической инфекции. Репликативный цикл вирусов простого герпеса. Механизмы распространения вируса в организме. Иммунная защита от герпетической инфекции.
реферат , добавлен 27.03.2009
Основные слои слизистой оболочки ротовой полости, классификация ее заболеваний. Характеристика различных форм кандидоза. Лечение и профилактика кандидозного стоматита. Периоды развития острого герпетического стоматита. Принципы противовирусной терапии.
презентация , добавлен 08.08.2013
Контагиозное инфекционное заболевание, протекающее с явлениями общего токсикоза организма и местными поражениями слизистой оболочки рта. Распространение, этиология и патогенез герпетического стоматита. Источники проникновение вируса в кровяное русло.
Появляется весьма часто в любом возрасте у людей, ранее инфицированных вирусом обычного герпеса и не имеющих вирус-нейтрализующих антител. При неблагоприятных для организма общих или местных условиях нестойкий иммунитет ослабевает. К этому приводят охлаждение организма, общие заболевания (грипп и аденовирусные заболевания, пневмония, малярия и др.), интоксикации, стрессовые состояния, сенсибилизация.
(Слайд 12) Клиническая картина . Характерно 5 периодов развития (по Т. Ф. Виноградовой): инкубационный, продромальный, развития болезни, угасания и клинического выздоровления (реконвалесценции). Наиболее патогномоничны латентный и период развития (высыпания) элементов. Для продромального периода типичны общее недомогание, повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфатических узлов.
Отмечаются гипересаливация, общее катаральное воспаление слизистой оболочки, а часто и десневого края, головная боль, ограничение приема пищи из-за выраженного болевого синдрома. На слизистой оболочке губ, щек, языка, твердого неба появляются от 2-3 до нескольких десятков прилегающих друг к другу мелких пузырьков, которые быстро вскрываются. На их месте образуются поверхностные, имеющие тенденцию к слиянию эрозии, и наступает период развития заболевания. Эрозии имеют фестончатые края вследствие слияния пузырьков и находятся на резко гиперемированном основании, очень болезненны. При локализации на губах эрозии могут покрываться корками, часто в процесс вовлекается кожа приротовой области. Если обострение возникает на фоне простуды или ОРВИ, то часто поражается слизистая оболочка небных дужек и глотки. Период развития элементов завершается, как правило, к 4-5-му дню. Затем наступает эпителизация элементов, которая обычно заканчивается к 8-12-му дню от начала заболевания. Степень тяжести зависит от количества элементов и общей симптоматики. Тяжелые формы обусловлены сниженной реактивностью и наличием хронических общесоматических заболеваний. Такой неблагоприятный фон создает условия для рецидивирования и хронизации герпетического стоматита.
(Слайд 13) Дифференциальная диагностика. Хронический рецидивирующий герпетический стоматит следует отличать от рецидивирующего афтозного стоматита, аллергических высыпаний, сифилиса, многоформной экссудативной эритемы. Помимо особенностей клинической картины ценную помощь в диагностике может оказать цитологическое исследование содержимого пузырьков и соскобов или отпечатков со дна вскоре после их вскрытия (первые 2-3 дня). В препаратах обнаруживаются в большом количестве гигантские клетки Лангханса.
(Слайд 14) Лечение. Направлено главным образом на предотвращение рецидивов. С этой целью устраняют очаги хронического воспаления в организме, в том числе в полости рта (периодонтиты, пародонтиты, тонзиллиты), ликвидируют местные причины, способствующие высыпаниям (сухость губ, травмы, хронические трещины губ). Если рецидивы проявляются часто, с успехом применяют противогерпетическую поливакцину. В межрецидивный период ее вводят по 0,2 мл внутрикожно в область предплечья 5-10 раз с интервалом 1-3 дня. Через 3-6 мес курс лечения повторяют. Определенный успех получен от парентерального введения дезоксирибонуклеазы по 10-50 мг 2 раза в неделю, на курс 6-10 инъекций. Для стимуляции гуморального иммунитета и как противорецидивное средство с хорошим эффектом применяют также гамма-глобулин внутримышечно по 3 мл через 3-4 дня, 6 инъекций на курс, с интервалами между курсами в 2 мес. Внутрь назначают витамин С. Местные аппликации противовирусными средствами также оказывают положительное действие. Эффективно применение гелиево-неонового лазера, внутрь - имудона - 6-8 таблеток в день. Упорно повторяющиеся высыпания обязывают врача провести дополнительное обследование больного для исключения общесоматических заболеваний.
(Слайд 15) Опоясывающий герпес (herpes zoster) , или опоясывающий лишай, вызывается вирусом varicella zoster. Существуют две клинические формы заболевания: ветряная оспа и опоясывающий герпес. (Слайд 16) Ветряная оспа возникает при первичном контакте с вирусом. Опоясывающий герпес развивается только у лиц, болевших ранее ветряной оспой и имеющих вирус-нейтрализующие антитела. Он возникает как результат активации латентного вируса или вторичного экзогенного инфицирования. При генерализованной форме опоясывающего герпеса комбинируются обе клинические формы заболевания этим же вирусом.
Опоясывающим герпесом болеют дети и взрослые, но чаще пожилые люди. Инфекция передается контактным или воздушно-капельным путем. Вспышки заболевания усиливаются чаще осенью и зимой и характеризуется лихорадкой, воспалением ганглиев некоторых черепных и межпозвоночных нервов, эритематозно-везикулярными высыпаниями на коже и слизистых оболочках по ходу пораженных чувствительных нервов. Проявление заболевания на слизистой оболочке рта связано с вовлечением в процесс гассерова узла (герпетический ганглионит), второй и третьей ветвей тройничного нерва. Одновременно поражаются и соответствующие участки кожи. Изолированно слизистая оболочка рта поражается редко.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 7-14 дней. Затем появляются недомогание, головная боль, озноб, температура поднимается до 38-39 °С. Однако явления интоксикации могут быть и не такими выраженными. Одновременно с общими симптомами или несколько позднее появляются жгучие приступообразные невралгические боли по ходу пораженных нервов, иррадиация боли в зуб, усиливающаяся под влиянием раздражителей. Через 1-4 дня или позднее на отечной гиперемированнои коже высыпают везикулы диаметром от 1 до 6 мм. Одновременно с высыпаниями на коже возникают множественные везикулы в полости рта на фоне гиперемированной отечной слизистой оболочки (везикулярная форма). Везикулы быстро лопаются, образуя единичные или сливные эрозии, покрытые фибринозным налетом. Характерны односторонность поражения и локализация высыпаний в области иннервации определенных ветвей. Возникают регионарные лимфадениты. На коже пузырьки образуют корочки; после их отшелушивания остается пигментация кожи. Наиболее распространена описанная здесь везикулярная форма опоясывающего герпеса. Реже пузырьки имеют геморрагическое содержимое (геморрагическая форма) или некротизируются (гангренозная форма).
Опоясывающий герпес продолжается в среднем 2-3 нед. Прогноз, как правило, благоприятный. Реже наблюдаются осложнения в виде невралгий, трофических расстройств пораженной области, гиперпатии и гиперестезии в течение нескольких месяцев и лет.
Заболевание оставляет длительный иммунитет, но возможны случаи рецидивидующего течения. Дополнительные методы исследования включают общий клинический анализ крови, выделение вируса из пузырьков и крови, цитологическое исследование содержимого пузырьков и соскобов со дна эрозий. Цитологическая картина при опоясывающем герпесе такая же, как при рецидивирующем обычном герпесе (везикулы образуются внутриэпителиально).
(Слайд 17) Дифференциальная диагностика. Опоясывающий герпес следует разграничивать с пульпитом, острым герпетическим стоматитом, аллергическими высыпаниями, пузырчаткой, пемфигоидом, а на коже - с рожистым воспалением. Важным диагностическим признаком опоясывающего герпеса является односторонность поражения.
(Слайд 18) Лечение. Назначают анальгетики, ганглиоблокаторы, витамины группы В. Хорошие результаты дают противовирусные средства метисазон, дезоксирибонуклеаза, бонафтон. Метисазон назначают внутрь по 0,2-0,5 г через 1 ч после еды 2 раза в сутки в течение 6-10 дней; дезоксирибонуклеа-зу - по 30-50 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 7-10 дней (в условиях стационара каждые 4 ч по 25-30 мг); бонафтон - по 0,1 г 3-5 раз в день, курс - 3 цикла по 5 дней с 1-2-дневными перерывами. Эффективно применение ацикловира (по 0,2 г 4 раза в день в течение 5 дней), использование лазеротерапии.
СПИД
(Слайд 19) Инфекционное заболевание вирусной природы, вызывающее угнетение естественного иммунитета.
Этиология и патогенез. Возбудителем СПИДа принято считать вирус HIV (ВИЧ - вирус иммунодефицита человека). При попадании возбудителя в кровь человека происходит поражение Т-лимфоцитарной системы. При внедрении в клетку вирус необратимо изменяет ее, так как использует генетический материал для собственной репродукции. Происходят количественные, а также многочисленные качественные изменения Т-хелперов и Т-киллеров. ВИЧ находится в крови, сперме, вагинальном секрете, слезной жидкости, слюне. Концентрация ВИЧ в крови незначительна. Так, если в 1 мл крови больных гепатитом содержится 100 млн вирусных частиц, то в 1 мл крови больных СПИДом - только 10. В ротовой жидкости концентрация ВИЧ значительно ниже, чем в крови, поэтому риск заражения через эту жидкость очень невелик.
(Слайд 20) Клиническая картина. Проявления болезни в полости рта делятся на три группы. Первая включает поражения, четко связанные с ВИЧ-инфекцией: кандидоз (эритематозный, псевдомембранозный гиперпластический), волосистую лейкоплакию, маргинальную эритему десны, язвенно-некротический гингивит, язвенно-некротический пародонтит, саркому Капоши и неходжкинскую лимфому. Вторую группу составляют поражения, менее четко связанные с ВИЧ-инфекцией: бактериальные инфекции, в том числе туберкулез, заболевания слюнных желез, тромбоцито-пеническая пурпура, вирусные поражения. Третья группа характеризуется поражениями, которые могут наблюдаться при ВИЧ-инфекции, но не связаны с ней. Наибольший клинический интерес представляет первая группа, поскольку эти поражения локализуются на слизистой оболочке и могут быть первыми клиническими симптомами СПИДа.
Клинические проявления на слизистой оболочке очень напоминают таковые при одноименных самостоятельных нозологических формах; разница заключается в отсутствии эффекта лечения. (Слайд 21) (Слайд 22) Поражениями, специфичными для ВИЧ-инфекции, являются кандидоз, (Слайд 23- 28) «волосистая» лейкоплакия и саркома Капоши. «Волосистая» лейкоплакия представляет собой расположенные по бокам языка белесоватые неснимаемые полоски. В этиологии этого поражения придают значение вирусу Эпштейна-Барра. Поражение характеризуется отсутствием воспалительной реакции ткани.
Саркома Капоши (сосудистая опухоль, ангиоретикулез) локализуется преимущественно на небе и обладает специфической окраской - синюшно-фиолетовой, иногда с красноватым оттенком. К числу общих проявлений СПИДа относятся регионарный лимфаденит, субфебрильная температура тела, похудание, слабость, недомогание, присоединение вторичной инфекции в виде бронхитов, пневмонии и др.
Лечение и профилактика. Лечение специфическое, в специализированном учреждении. Больному в обязательном порядке оказывают стоматологическую помощь.
В плане защиты медицинского персонала и предотвращении передачи инфекции следует соблюдать все меры предосторожности, которые показаны при гепатите В. Личными средствами защиты являются перчатки, маски, очки. Необходима строгая стерилизация инструментов (лучше использовать одноразовые). Вирус иммунодефицита быстро инактивируется при сухой и влажной стерилизации, а также при высокой температуре тела.
Жалобы на жжение и боль в полости рта при приеме пищи, разговоре. Объективно выявляются одиночные высыпания или группа тесно расположенных мелких пузырьков на красной кайме губ, коже губ, на крыльях носа, переднем отделе неба, кончике языка, половых органах и слизистой глаз. Губы и слизистая оболочка полости рта являются излюбленными для локализации герпеса, особенно места, в норме ороговевающие. В первый день заболевания на СОПР появляются участки гиперемии или диффузная гиперемия, на фоне которой образуются белые мелкофокусные пятна. По периферии этих пятен наблюдаются сосудистые звездочки. На фоне гиперемированной слизистой оболочки белесоватые участки четко контурируются, превращаются в некротические очаги, плотно спаянные с окружающими тканями. Ободок гиперемии окружает некротический участок и является демаркационной линией. В последующие 2-3 суток наблюдается побледнение венчика гиперемии и вследствие мацерации поврежденного участка формируется эрозия. При тяжелой степени заболевания появляется недомогание, мышечная боль, озноб, температура 38-39 0 С. Количество рецидивов в год зависит от резистентности организма.
Дифференциальная диагностика
Проявления в полости рта следует дифференцировать:
С хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом (ХРАС);
С многоформной экссудативной эритемой (МЭЭ);
С вульгарной пузырчаткой;
С медикаментозным аллергическим стоматитом; - опоясывающим лишаем.
Лечение простого герпеса комплексное (общее и местное). Общее лечение :
1. Назначается высококалорийная диета, обильное питье.
2. Противовирусные препараты – ремантадин 0,05 г 3 раза в день в течение 5-10 дней; бонафтон 0,1 г 3 раза в день в течение 5-10 дней.
3. Десенсибилизирующая терапия – димедрол, супрастин, пипольфен, дипразин, диазолин, тавегил, фенкарол и др. Аутогемотерапия с 3-5 до 9 мл через день, внутримышечно, курс 7 инъекций.
4. Общеукрепляющая терапия – витамин С до 2,0 г в сутки, препараты кальция (глюконат кальция, глицерофосфат кальция, лактат кальция, хлористый кальций), средства, повышающие естественную резистентность организма – аралия, элеутерококк, жень-шень.
5. Седативные и транквилизаторы применяются по показаниям. При средней и тяжелой степенях заболевания – настойка валерианы, микстуры Павлова, Кватера, Сухинина, настойка пустырника и др.
6. Как анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное средство при средней и тяжелой степенях заболевания используют салицилат натрия 0,5 г 4 раза в день в течение 5-10 дней.
7. Гамма-глобулин или гистаглобин назначаются по 2 мл внутримышечно 2 раза в неделю, на курс 3-7 инъекций, для повышения защитных сил организма. Иммунал по 5-25 капель 3 раза в день, 3 недели.
8. Внутримышечно или подкожно вводится 1 мл 0,005% раствора продигиозана 1 раз в 4-7 дней, на курс 3-4 инъекции. Препарат обладает интерфероновым действием, оказывает неспецифический стимулирующий эффект, повышает содержание глобулина в сыворотке крови, понижает экссудативный компонент воспалительной реакции, способствует регенеративным процессам.
9. Лизоцим 150 мг 2 раза в день внутримышечно, на курс лечения 15-20 инъекций.
Местное лечение включает:
После осмотра пациента и постановки диагноза, необходимо обезболить и провести антисептическую обработку СОПР теплыми антисептиками: 0,5-1% р-р тримекаина, 4% р-р пиромекаина (в детской практике пиромекаин на глюкозе), новокаин с уротропином, анестезиновая эмульсия 5-10%, лидокаин 10% спрей, 0,02% раствор фурацилина, 0,02% раствор этакридина лактата, 0,01% раствор димексида, 0,1% раствор этония.
Применяются аппликации протеолитических ферментов 1 раз в день, на 15 мин. Рекомендуется применять трипсин, химотрипсин, лизоцим, панкреатин, дезоксирибонуклеазу, которая обладает не только очищающим от некротических масс действием, но и противовирусным эффектом.
Используют аппликации противовирусных мазей, 3-4 раза в день по 20 мин. Рекомендуется применение 1% флореналевой мази, 0,5% теброфеновой мази, 0,25-1% риодоксоловой и 1-2% оксолиновой мази, а также 3% линимента госсипола, 0,1% раствора госсипола, 0,5% бонафтоновой мази и 5% интерфероновой мази, ацикловир, «зовиракс».
С 5-го дня заболевания, а точнее с момента эпителизации эрозии, назначают аппликации кератопластических препаратов, 2-3 раза в день, по 20 мин: витамин А в масле, витамин Е в масле, бальзам Шостаковского, эмульсия Тезана, сок алоэ и сок каланхоэ, каротолин, масло шиповника и облепиховое масло. Уместно применение кератопластических средств, входящих в различные аэрозоли, - ливиан, левовинизоль, олазоль, гипозоль и другие.
Высокий эффект получен при использовании аппликаций на СОПР средств, стимулирующих местный иммунитет (1% раствор нуклеината натрия, 5% метилурациловая мазь, 10% эмульсия метилурацила, 10% раствор галаскорбина) по 15-20 мин 3-4 раза в день, курс лечения для каждого пациента нидивидуален.
Профилактика вирусных заболеваний
1. Изоляция вирусного заболевания от коллектива даже при легкой степени заболевания.
2. Устранение хронических очагов инфекции.
3. Профилактическое применение антивирусных мазей в эпидемию гриппа методом закладывания в нос 1-2 раза в день. Внутрь бонафтон, ремантадин по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней.
4. В эпидемию гриппа обязателен прием десенсибилизирующих препаратов – супрастина, димедрола, пипольфена, фенкарола и др.(в сутки одна разовая доза, профилактический курс не более 5 дней), также витамин С до 2,0 г в день.
5. Применяется герпетическая поливакцина 0,1-0,2 мл внутримышечно 2 раза в неделю, на курс лечения 10 инъекций. Профилактический курс – 0,3 мл 5 инъекций; с интервалом 7-10 дней проводится 2-й цикл профилактического лечения.
52. Опоясывающий герпес, этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
Опоясывающий лишай (Herpes zoster, герпес опоясывающий)
Этиология и патогенез. Возбудитель опоясывающего лишая - нейротропный ДНК-содержащий вирус, относящийся к группе вирусов герпеса, который по антигенной структуре и другим качествам идентичен вирусу ветряной оспы. Нередки случаи заболевания детей ветряной оспой после контакта с больными опоясывающим лишаем и наоборот. Причина развития опоясывающего герпеса - активация вируса Varicella zoster, латентно существующего в нервных ганглиях человека, переболевшего ветряной оспой.
Заболевание чаще проявляется на коже в области иннервации межрёберных нервов при активации инфекции соответствующего нервного ганглия. Поражение слизистой оболочки полости рта связано с активацией вируса, локализующегося в тройничном узле, и проявляется в зоне иннервации II или III ветвей тройничного нерва.
Развитию заболевания способствует снижение общего иммунитета после перенесённых инфекционных болезней, стресса, переутомления, охлаждения, приёма иммуносупрессоров, при заболеваниях крови, онкологических заболеваниях. Чаще болеют лица среднего и пожилого возраста. Инкубационный период болезни составляет 7-8 сут.
Клиническая картина. Заболевание начинается с общего недомогания, головной боли, миалгии. Развиваются приступообразные боли, иррадиирующие по ходу нервных стволов, жжение и парестезии иннервируемой области. На гиперемированной коже соответственно одному или нескольким невральным сегментам появляются элементы поражения - внутриэпидермальные пузырьки, наполненные прозрачным серозным содержимым. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны.
На слизистой оболочке пузырьки, располагаясь внутриэпителиально, быстро вскрываются и образуют резко болезненные эрозии, склонные к слиянию и группированию на отёчном, гиперемированном основании, покрытые фибринозным налётом. Изолированное поражение слизистой оболочки рта встречается крайне редко.
Для высыпаний характерно асимметричное одностороннее расположение и цикличность появления, что обусловливает неоднородность клинической картины и наличие элементов поражения на разных этапах развития. В тяжёлых случаях содержимое пузырьков может быть геморрагическим.
Течение опоясывающего лишая может осложняться развитием постгерпетической невралгии тройничного нерва (или других черепных нервов), парезом тройничного или лицевого нерва, снижением слуха, а также менингитом и энцефалитом. Средняя продолжительность болезни - 4-5 нед. Опоясывающий лишай обычно не рецидивирует, но если у отдельных лиц возникают рецидивы опоясывающего лишая, это должно послужить показанием к тщательному обследованию больного для определения причины снижения иммунитета. Необходимо исключить ВИЧ-инфекцию, злокачественные новообразования, лейкозы.
Диагностика. При цитологическом исследовании соскобов с эрозий на слизистой оболочке полости рта обнаруживают многоядерные гигантские клетки (следствие процесса баллонирующей дегенерации эпителиальных клеток, вызванной вирусом).
Диагностика опоясывающего лишая обычно не вызывает затруднений. Дифференцируют от невралгии ветвей тройничного нерва (до появления характерных высыпаний), простого герпеса, рожистого воспаления кожи и экземы. Однако элементы поражения при экземе, рожистом воспалении или простом герпесе не имеют строго линейного расположения по невральным сегментам и не сопровождаются сильными иррадиирующими болевыми ощущениями.
Лечение. Больные с тяжёлым течением опоясывающего герпеса, с риском развития энцефалита, менингита подлежат госпитализации.
Лечение опоясывающего лишая проводят с применением общих и местных средств воздействия.
Общее лечение
1. Противовирусные препараты назначают обычно на 5 суток и ещё на 3 суток после исчезновения признаков заболевания:
Ацикловир по 0,8 г 4 раза в сутки (взрослым и детям старше 12 лет); фамцикловир по 500 мг каждые 8 ч в течение 7 сут; метисазон по 0,6 г 2 раза в сутки (для взрослых).
2. Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты:
Кеторолак по 10 мг каждые 4-6 ч;
Диклофенак по 75-150 мг/сут в несколько приёмов; парацетамол по 0,5-1,0 г до 4 раз в сутк).
3. Антигистаминные препараты:
Дезлоратадин (эриус) по 5 мг 1 раз в сутки;
Лоратадин по 10 мг 1 раз в сутки.
4. Витаминные препараты:
Раствор цианокобаламина (витамина В12) в инъекциях по 200-500 мкг ежедневно или через день. Курс лечения - до 2 недель;
Раствор тиамина (витамина В1) в инъекциях по 1 мл 2,5% или 5% раствора, на курс - 10-30 инъекций;
Кальция пантотенат (витамин В5) внутрь до 1,5 г в сутки;
Раствор пиридоксина (витамин В6) в инъекциях по 2 мл 5% раствора, на курс - 20-25 инъекций или внутрь по 0,02-0,03 г 1-2 раза в сутки.
Местное лечение
1. Противовирусные средства:
Герпферон, глицирризиновая кислота (спрей, крем наносят на
поражённую поверхность кожи);
Пенцикловир (только на кожу пациентам старше 16 лет) наносят на высыпания каждые 2 ч в течение дня (4 сут);
0,25% бромнафтохинон (бонафтона мазь), 2% теброфеновая мазь для обработки кожи и слизистой оболочки рта 2-3 раза в сутки.
2. Антисептики:
0,25-0,5% пероксид водорода, 0,06% хлоргексидин для предупреждения вторичной инфекции.
3. Кератопластики:
Масляный раствор витамина А,
Бетакаротен (каротолин),
Солкосерил (гель, мазь, адгезивная паста).
4. Анилиновые красители:
1-2% спиртовой раствор бриллиантового зелёного для обработки кожи лица на этапах заживления.
Физиотерапевтические процедуры - облучение ультрафиолетовыми лучами, электрофорез прокаина (новокаина) при сильных болях.
(с греч. «ползучий») – включает в себя 8 разновидностей болезни и является высококонтагиозной (хорошо передающейся) вирусной инфекцией отряда Herpesvirales семейства Herpesviridae. Заболевание проявляется поражением кожных покровов, слизистых оболочек, нервной ткани и, в некоторых случаях, . Симптомы появляются во время ослабления иммунной системы организма.
Причины возникновения у человека
Данная инфекция имеет хронический характер и, попав в организм человека один раз, остается там на всю оставшуюся жизнь. Самые распространенные 1-простой и 2-генитальный типы герпеса, течение которых протекает большую часть времени скрытно, но дает обострения – рецидивы.
Проникновение вируса обычно происходит путем его попадания от слизистой больного человека на слизистую здорового. Простой тип передается чаще , генитальный – посредством полового акта.
Что касается рецидивов, то основным фактором риска является снижение иммунитета, а причины этого могут быть следующие:
- Резкие переохлаждения организма.
- Присутствие ранее возникших хронических заболеваний и их обострение.
- Другие инфекции в стадии разгара болезни.
- Нарушенный гомеостаз (обменные процессы всего организма).
- Беременность 1 и 2 триместр.
- Нарушения менструального цикла.
- Сбои в гормональном фоне.
- Регулярный стресс.
- Физическое и психоэмоциональное истощение.
- Период окончания менструального цикла.
- Различные иммунодефицитные состояния.
- Недостаточность питания, несбалансированность рациона питательными веществами, или минералами.
- Акклиматизация.
- Злоупотребление алкогольными напитками и курение.
- Химиотерапия и некоторые виды лекарственной терапии.
- Употребление лекарственных средств и несоблюдение инструкции к применению.
- Многочисленные хирургические или лекарственные аборты, проведенные в непродолжительный промежуток времени.
- Слишком долгое воздействие ультрафиолетовых лучей на тело.
Симптомы, сопровождающие рецидив
Для начала надо отметить, что рецидивы разделяются на несколько типов. Облегченный тип течения характеризуется появлением рецидивов 2-3 раза в году. Средняя тяжесть означает появление до 6 рецидивов за год. О тяжелом типе течения герпеса говорят, когда обострения возникают по несколько раз за месяц и вызывают нетипичную клинику заболевания.
Обычная картина рецидива представляется высыпаниями на слизистых оболочках тела, локализацию которых определяет тип герпеса.
Герпес простого типа или лабиальный (губной)
Его основной симптом – высыпания одиночными , диаметром 1-3 мм, или их группами на поверхности губ и носогубного треугольника. Этот процесс в самом его начале сопровождается с ощущения жжения, зуда, также возможна болезненность и отечность в местах высыпаний. Перед высыпанием, обычно за 1-3 часа, может появиться гиперемия (покраснение) слизистой. Появившиеся пузырьки заполняются прозрачной жидкостью, которая через какое-то время мутнеет, и имеют тенденцию быстро вскрываться и образовывать мелкие красноватые эрозии или большие неправильной формы в местах их слияния. Затем язвочки покрываются желтоватым налетом, а на границе слизистой губ с кожей – геморрагической коркой.
Длительность рецидива при облегченном типе течения зачастую не выходит за пределы 7-14 дней и не оставляет рубцов на лице. Фиксированной формой называется повторное возникновение сыпи в одном и том же месте. А при мигрирующей форме герпеса, высыпания могут появляться на новых местах с каждым новым рецидивом.
При рецидиве средней тяжести могут проявляться симптомы интоксикации, а именно: , общее недомогание, головные, мышечные боли, боли в суставах.
Существует атипичное течение обострений, при котором пузырьки наполняет кровянистая жидкость или на месте высыпаний возникает некроз тканей.
Генитальная форма вируса
Данная форма вирусной инфекции передается половым путем. Проявляется аналогичной сыпью в области промежности, ануса, ц и нижних конечностей.
Течение схоже с таковым в лабиальной форме. В клинической практике зарегистрировано также системное распространение поражения.
Особенностями течения такой формы:
- Женщины по статистике заражаются генитальным герпесом в 6 раз чаще, чем представители сильного пола и часто испытывают гинекологические осложнения.
- Генитальные симптомы в большинстве случаев вызваны соответствующей формой вируса. Хотя бывают случаи занесения вируса 1 типа на слизистые половых органов, что тоже дает высыпания.
- Рецидивы 2 типа случаются чаще, ¾ зараженных людей испытывают дискомфорт от симптомов перманентно.
- Довольно много случаев бессимптомного течения, что способствует распространение вируса не подозревающими о носительстве людьми.
- Примерно в 15% случаев, вирус провоцирует озлокачествление тканей в шейке матки или предстательной железе. Следовательно, люди, обнаруживающие у себя наличие генитальной формы вируса в качестве профилактики должны регулярно проходить обследования на наличие предраковых состояний.
Осложнения рецидивов
При адекватном лечении и поддержании определенного уровня иммунитета герпес протекает доброкачественно. Неправильное или несвоевременно начатое лечение может быть настолько же неэффективно, как и его отсутствие. Опасность частых обострений грозит диссеминацией (распространением) поражения на внутренние органы. В результате снижения барьерной функции иммунитета, вирионы проникают через ткани в сосуды. Так, лимфогенным и гематогенным путем он распространяется в соседние органы. Для простого типа это: трахея, бронхи, легкие, печень, пищевод и головной мозг.
Для генитальной формы дело обстоит немного хуже. Как уже говорилось ранее, большинство зараженных людей симптомы мучают постоянно. Поэтому и осложненное течение встречается чаще. Считается, что женщины в целом восприимчивы для вируса герпеса больше, особенно на фоне беременности, так как это состояние интоксикацией и гормональными перестройками нарушает стабильность в женском организме.
Обострение простого (ВПГ-1) и/или генитального (ВПГ-2) герпеса может представлять опасность во время беременности, по следующим причинам:
- Так как вирионы могут проникать через плацентарный барьер, то обострение на любом сроке гестации (перед и после закладки плаценты) с большой вероятностью приведет к поражению нервной ткани плода.
- Попадание в организм беременной вируса в первой половине вынашивания плода могут причинить ему непоправимый вред, что в итоге проявится формированием различных уродств.
- Обе формы герпеса, впервые попавшие в организм женщины, находящейся на поздних сроках часто становятся этиологией заражения плода при непосредственном прохождении через родовые пути. Этот вид называется — неонатальный герпес, летальность у детей от которого доходит до 70%.
- ВПГ-2 приводит к выкидышам и многоводию у беременных.
Не специфические осложнения характеризуются присоединением к герпесу дополнительных бактериальных или вирусных инфекций.
Обычно это:
- Воспалительные процессы дыхательной системы, почек, печени.
- Воспалительное поражение нервных тканей и кровеносной системы.
- Ревматоидный артрит.
- Энцефалопатии или менингококковая инфекция.
- Болезнь Альцгеймера.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования при диагностике ВПГ-1или ВПГ-2, прежде всего, направлены на выявления герпеса как такового и определение конкретного типа вируса. Далее необходимо оценить стадию, так как от этого будет исходить тактика терапии. Допустим, для латентного течения нет необходимости в лечении на данном этапе.
Основана на выявлении иммуноглобулинов IgM и IgG, выделение которых провоцируется в ответ на попадание вируса и увеличением его активности.
IgM определяют уже с пятых суток от начала заболевания.
Он может циркулировать в кровяном русле до 3 месяцев. Не проникает через плацентарный барьер. Не останавливает активность вируса, а только запускает иммунные процессы.
IgG определяется лишь со второй недели от начала болезни. Присутствует в течение многих лет, а при хроническом течении – всю жизнь. Проникает через плацентарный барьер, следственно может осуществлять защиту от вируса в течение беременности. Обладает способностью в полной мере нейтрализовать вирионы, в отличие от своего предшественника. Титр иммуноглобулинов определяется методом ПЦР (полимеразная цепная реакция). Низкий титр говорит о том, что сейчас латентная стадия хронического течения герпеса. Высокий титр выявляется при высокой готовности организма противостоять инфекции.
Грамотная терапия
Лечение, кроме соблюдения высококалорийной диеты с обильным питьем, делится на 2 основных направления: местное и общеукрепляющая терапия.
В первом случае используют различные лекарственные средства, применяющиеся местно в область пораженного участка, таким образом, облегчая состояние пациента и для ускорения благоприятного исхода. Для этого используют:
- Местные анестетики (лидокаин и т.д.), в первую очередь, так как зуд провоцирует расчесывания и, как следствие, болезненные ощущения;
- Ферменты (хемотрипсин и трипсин) применяются также местно, устраняя фибринозный налет.
- Лекарства, способствующие заживлению (масло облепихи, Каротолон), используют после эффективного применения ферментов, дабы ускорить эпителизацию на месте заживления язвочек.
- Противовирусную мазь (Интерфероновая, Бонафтоновая): наноситься 3-4 дня от появления симптомов.
Общая терапия состоит из достижения нескольких целей:
- Десенсебилизация (димедрол, диазепам).
- Повышение иммунной функции организма (витамины, ).
Профилактика
Несколько простых правил, позволят свести к минимуму шанс заражения или рецидива уже имеющейся вирусной инфекции:
- Поддерживать личную гигиену, при этом всегда иметь свои личные полотенце и мочалку.
- Отказ от вредных привычек.
- Своевременно лечить возникающие острые заболевания, не давая им снизить иммунитет.
- Поддерживать иммунитет в периоды ремиссии.
- Заниматься спортом, гимнастикой.
- Рассчитать себе сбалансированный рацион, ограничить жирное, жареное и острое, сладости и мучное.
- К тому же не рекомендуется заниматься сексом и целоваться во время обострения, думайте о здоровье других.
Рецидивирующий ВПГ – очень распространенная вирусная инфекция. Абсолютное излечение невозможно, но своевременно начатое адекватное лечение зачастую приводит к благоприятному исходу. А при должном внимании к личной гигиене и минимальных знаниях о болезни, избежать инфицирования в целом довольно легко.
Проявление эндогенной (латентной) герпетической инфекции; рецидивы заболевания возникают на фоне ослабления иммунитета.
Распространение. Болеют лица любого возраста и пола, ранее перенесшие первичное инфицирование вирусом герпеса.
Локализация.
В полости рта: твердое нёбо или прикрепленная десна или спинка языка (типичные места - ороговевающий в норме эпителий).
Красная кайма губ.
Симптомы.
Общее состояние, как правило, не страдает (иногда высыпаниям предшествуют общее недомогание, субфебрильная температура тела).
Реакция регионарных лимфатических узлов обычно отсутствует.
Клиническая картина. На гиперемированной, слегка отечной слизистой оболочке видна болезненная эрозия, с неровными фестончатыми краями (следствие вскрытия группы слившихся пузырьков), В окружности ее могут наблюдаться отдельные мелкие эрозии (1-3 мм) округлых очертаний (после вскрытия одиночных везикул); на красной кайме губы - группа (чаще) мелких слившихся пузырьков.
Диагностика. Основана на:
Клинических данных;
Цитологической картине соскоба с поверхности эрозии или содержимого везикулы (характерные гигантские многоядерные клетки измененного вирусом эпителия - обнаруживаются только в 1-2-е сутки заболевания).
Хронический рецидивирующий герпес: локальная фигура мелких сливающихся эрозий на слизистой оболочке твердого неба.
Гистологическая картина. Баллонная дистрофия эпителиальных клеток шиповатого слоя, образование внутриэпителиальных полостей.
Лечение.
Общее.
Угнетение репродукции вируса простого герепеса противовирусные препараты - ацикловир по 200 мг5 раз в день (алпизарин) в течение 5-10 дней.
Повышение иммунитета организма (назначают при частых рецидивах герпеса) - индукторы интерферона, или интерфероногены (экзогенные стимуляторыэндогенных интерферонов), - мефенаминовая кислота (по 0,5 г 3 раза в день), продигиозан, дибазол, арбидол, полудан, поливалентный антигенный комплекс имудон; противогерпетический иммуноглобулин.
Вакцинация (назначают при частых рецидивах герпеса) - поливалентная антигерпетическая вакцина по0,1-0,2 мл внутрикожно с интервалом 2-3 дня(5 инъекций на курс лечения), повторный курс через1 О дней; через год можно повторить схему вакцинации.
Витаминотерапия - витамин С по 1 rjCYT., витамин А для улучшения регенераторной способности эпителия - по 10 капель масляного раствора 2-3 раза в день в течение 1 мес.
Местное.
Противовирусные мази - 3-5% ацикловир, 0,5% флореналовая, 2-5% алпизариновая и др. (назначают в первые дни заболевания).
Противовоспалительные, обезболивающие препараты - мундизаль-гель, холисал.
Эпителизирующие средства - аппликации масляного раствора витамина А, масла облепихи, шиповника или препараты солкосерила (гель, мазь, адгезивная паста), аэрозоли с кератопластическим действием ливиан, винизоль.
Анилиновые красители - 1-2% спиртовой раствор бриллиантового зеленого (способствует высыханию и отпадению корочек на красной кайме губ и коже).
Прогноз. Благоприятный, заживление наступает через 7-10 дней, возможны рецидивы.
ЭТО ВАЖНО ЗНАТЬ. Течение хронического рецидивирующего герпеса, приобретающее перманентное развитие, с частыми рецидивами, со склонностью к распространению и торпидности к лечению, может явиться следствием тяжелого поражения иммунитета (на фоне приема иммунодепрессантов, кортикостероидов, цитостатиков при лейкозах, ВИЧ-инфекции).
Ящур (афтозная лихорадка, эпизоотический стоматит)
Острое вирусное заболевание, возникающее при заражении от больных парнокопытных животных, через предметы обихода или необеззараженные молочные продукты, мясо больных животных.
Распространенность. Чаще болеют дети до 5 лет.
Локализация.
Слизистая оболочка полости рта - десна, язык, нёбо, губы, щеки, глотка.
Слизистая оболочка носа, конъюнктива глаз, область гениталий.
Кожа - межпальцевые складки рук, ног, основания
ногтей, подошвы, крылья носа.
Симптомы.
Острое начало, слабость, диарея.
Головные, мышечные боли.
Повышение температуры тела до 38-390С.
Реакция регионарных лимфатических узлов (их увеличение, болезненность).
Обильная саливация.
Клиническая картина. На гиперемированной отечной слизистой оболочке полости рта высыпания быстро вскрывающихся пузырьков от 1 до 7 мм в диаметре, образуются болезненные эрозии округлых, овальных очертаний (аналогичные изменения на других слизистых оболочках).
На коже, в типичных местах - множественные пузырьки, после их вскрытия самочувствие больных заметно улучшается.
Диагностика. Основана на:
Характерных клинических проявлениях; данных лабораторных исследований (биологические пробы или выделение культуры вируса).
Множественные мелкие эрозии и афты на слизистой оболочке верхней губы.
Общие принципы ведения больных. Пациенты подлежат обязательной госпитализации.
Тактика врача.
Необходимо изолировать больного и связаться с местной ветеринарной службой для выяснения эпидемиологической обстановки в районе по ящуру.
Объявляется карантин предусматривающий определенные меры по нераспространению заболевания среди людей и животных. .
Лечение.
На кожу и слизистые оболочки - противовирусные мази.
В полости рта - растворы антисептиков и обезболивающие средства.
На коже - анилиновые красители.
Прогноз. Благоприятный, через 7-20 сут. наступает выздоровление.
ЭТО ВАЖНО ЗНАТЬ. Эффективной мерой профилактики заражения ящуром является обеззараживание продуктов питания - термическая обработка молока, мяса.
ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ
Этиология.
Инфекционная аллергия (преимущественно к вирусу простого герпеса или цитомегаловирусу, бактериальным антигенам).
На фоне заболеваний крови (в частности, при ней тропении развиваются так называемые нейтропенические афты).
Идиопатическая (не ясной природы).
Распространенность. Наиболее частое заболевание слизистой оболочки полости рта (до 20%); болеют лица в возрасте 20-40 лет, чаще женщины.
Локализация. Всюду на слизистой оболочке полости рта (кроме твердого нёба и прикрепленной десны).
Формы. Легкая, среднетяжелая, тяжелая.
Симптомы.
Периодичность появления афт - единичные афты один раз в несколько лет (легкая); несколько раз в год (среднетяжелая); непрерывное рецидивирование (тяжелая).
Общее состояние не страдает (при легкой и среднетяжелой формах).
Возможен региональный лимфаденит (как правило, при тяжелой форме).
Болезненность в полости рта (в момент высыпаний).
Клиническая картина. Афта (греч. - язва) размером до 1 см, имеет округло-овальные очертания, покрыта фибринозным серо-желтоватым налетом, окружена резкоотграниченным гиперемированным ободком; в основаниивозможен небольшой инфильтрат, отек и гиперемия окружающих тканей; высыпания одиночные или множественные (чаще от 1 до 2-3 в полости рта).
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит; мелкая одиночная афта на слизистой оболочке нижней губы.
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит; афты на слизистой оболочке верхней губы.
Диагностика. Основана на:
Данных анамнеза;
Клинической картине;
Результатах цитологического исследования соскоба с поверхности язвы (картина неспецифического воспаления);
Выявлении высокого титра антител к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу.
Гистологическая картина. Глубокое фибринозно-некротическое воспаление, сопровождающееся расширением сосудов, периваскулярной инфильтрацией, некрозом эпителия.
Особенности ведения больных.
Выявление очагов хронической инфекции.
Санация очагов инфекции.
Коррекция питания (исключение раздражающей пищи).
Диспансерное наблюдение.
Лечение. При диагнозе «нейтропенические афты» лечение проводит гематолог. При выявлении в слюне у пациента вируса простого герпеса и (или) цитомегаловируса (методом посева или полимеразной цепной реакцией - ПЦР), или в крови высоких титров антител к этим вирусам назначают:
Противовирусные средства - ацикловир или валтрекс по 1 г в сутки от 5-8 дней до нескольких месяцев;
Иммуноглобулин противогерпетический по 3 мл в/м 2 раза в неделю - 5 инъекций;
Индукторы интерферона - полудан, циклоферон, дибазол;
Иммуномодуляторы - декарис, ликопид;
Антигистаминные средства;
Небольшие дозы кортикостероидных гормонов. При идиопатической природе заболевания назначают:
Кортикостероидные гормоны в небольших дозах в сочетании с цитостатиками (колхицин 1 мг/сут.);
Курсы инъекций гистоглобулина 1-2 раза в год;
Курсы инъекций иммуноглобулина человеческого донорского 1-2 раза в год.
Местно.
Солкосерил (адгезивная паста) используется при всех разновидностях афт.
Аппликации обезболивающих растворов, мази (рекомендуют перед клинической обработкой, перед едой, сном).
Антисептики (слабые растворы перекиси водорода, фурацилина).
Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин) для очищения поверхности афт от некротического налета.
Стимуляторы местного иммунитета - имудон (рассасывать 6-8 табл. в сутки в течение 20 дней).
Лазеротерапия - гелий-неоновый лазер (при торпидности к эпителизирующей терапии).
Прогноз благоприятный.
ЭТО ВАЖНО ЗНАТЬ. Афтозные поражения слизистой полости рта, часто возникающие и отличающиеся длительным течением, могут быть связаны с ВИЧ-инфекцией.
ГЕРПАНГИНА (энтеровирусный везикулярный фарингит, Коксаки-ЕСНО)
Заболевание вызывают РНК-содержащий энтеровирус Коксаки группы А и вирус ЕСНО.
Распространенность. Чаще болеют дети.
Локализация. Задняя стенка глотки, миндалины, слизистая оболочка передних нёбных дужек, мягкое нёбо, язычок.
Симптомы.
Острое ухудшение самочувствия.
Головная боль.
Подъем температуры тела (39-400С).
Болезненность при глотании.
Реакция регионарных лимфатических узлов.
Клиническая картина. В задних отделах полости рта на фоне гиперемированной отечной слизистой оболочки видны мелкие, округлые, покрытые серым налетом эрозии (на месте вскрывшихся пузырьков).
Лечение. Симптоматическое: устранение интоксикации (обильное питье, салицилаты, витамин С в лечебных дозах), предупреждение вторичной инфекции (антисептики).
Прогноз благоприятный, выздоровление наступает через 7-1 О дней.
Герпангина: мелкие округлые эрозии и пузырьки на гиперемированной слизистой оболочке зева.
СТОМАТИТ ВЕНСАНА (язвенно-некротический гингивостоматит)
Заболевание вызывает условно-патогенная анаэробная флора полости рта - веретенообразные палочки
(Bacillus fusiformis, Cl ostridium mu/tiforme) и спирохеты(Borellia Viпceпti, Borellia bucca/is), которые приобретают вирулентность на фоне понижения иммунитета.
Распространенность. Чаще болеют молодые, практически здоровые мужчины в возрасте от 17 до 30 лет.
Локализация. Десневой край (всегда), щека, ретромолярная область, миндалины - ангина Венсана (редко).
Симптомы.
Повышение температуры тела до 37,5-38 0С.
Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации, подвижны.
Гнилостный запах изо рта.
Кровоточивость и резкая боль десны.
Клиническая картина. Десна гиперемирована, отечна, по десневым сосочкам и маргинальному краю очаги некроза, покрытые трудно снимающимся серым, серо-зеленым налетом; под некротическими массами – язвенная поверхность, которая может распространяться на прилежащую слизистую оболочку щеки и ретромолярную область, что приводит к тризму, болезненности при глотании и припухлости щеки за счет отека окружающих тканей.
Диагностика. Основана на:
Клинических данных;
Бактериоскопического исследования налета (в мазке, окрашенном азур-эозином, на фоне эпителиальных клеток и элементов неспецифического воспаления обнаруживается большое количество веретенообразных палочек и спирохет);
Язвенно-некротический гингивит в ретромолярной.области при прорезывании зуба.
Язвенно-некротический гингивит: значительное деструктивное поражение костной ткани зубов нижней челюсти, при запущенном течении болезни.
Данных клинического анализа крови, характерной для неспецифического воспалительного процесса (небольшой лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное увеличение СОЭ).
Гистологическая картина. Изъязвление Слизистой оболочки с некрозом поверхностного слоя, Подлежащая ткань отечна, инфильтрирована нейтрофилами и лимфоцитами.
Особенности ведения больных.
Домашний режим.
Ежедневная, профессиональная обработка зубов и Слизистой оболочки полости рта.
Лечение.
Местное.
Аппликационная анестезия (2% раствор тримекаина, лидокаина).
Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин).
Антисептики, содержащие кислород, хлор (растворы перманганата калия - 1:5000, перекиси водорода 1-2%, хлорамина - 0,25%, хлоргексидина - 0,06%).
Метронидазол, Цифран@ СТ (RANBAXY) (в виде аппликаций размягченных таблеток на десневой край на 15-20 мин или геля метрогил- дента).
Общее.
Антибиотики (при тяжелой форме болезни) Цифран СТ (RANВАХУ).
Метронидазол внутрь по 0,25 г 3 раза в день, в течение 5-7 дней.
Витамин С (до 1 г в день).
Антигистаминные препараты (супрастин, фенкарол по 1 табл. 2-3 раза в день).
Прогноз. Благоприятный (выздоровление наступает в сроки от 3 до 7 дней; рецидивы возможны при плохом гигиеническом состоянии полости рта).
ЭТО ВАЖНО ЗНАТЬ. Аналогичные процессы в полости рта развиваются при понижении иммунитета на фоне агранулоцитоза, лейкоза или ВИЧ-инфекции, поэтому всем БОЛЬНblМ с клиникой язвенно-некротического гингивостоматита обязательно делают общий клинический анализ крови и исследование на ВИЧ-инфекцию.
ВОЛОСАТАЯ ЛЕЙКОПЛАКИЯ
Возникновение связывают с активизацией вируса Эпштейна-Барр.
Распространенность. Встречается только у больных СПИДом.
Локализация. Боковые поверхности языка (спинка языка или слизистая оболочка щеки, реже).
Симптомы. Течение бессимптомное.
Клиническая картина. Ограниченный участок утолщенной слизистой оболочки опалово-белого цвета, с нечеткими границами размером от нескольких миллиметров до 3 см и более (вся боковая поверхность языка). В очаге поражения видны белые тонкие полосы, располагающиеся параллельно друг другу, образованные мелкими волосистыми папилломами.
Диагностика. Основывается на результатах серологических исследований, подтверждающих ВИЧ-инфекцию.
Лечение основного заболевания.
Прогноз. Плохой, появление волосатой лейкоплакии у больных СПИДом свидетельствует о тяжелом изменении иммунитета.
аногенитальные бородавки – диагностика и лечение
Кондиломы (Coпdylomata acumiпata) представляют собой доброкачественные аногенитальные бородавки, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ); причем генотипы 6 и 11 выявляют в >90% случаев
ДИАГНОСТИКА
Клиническая диагностика
Множественная локализация
Остроконечные кондиломы обычно возникают в местах, которые травмируются при половом контакте. Поражения могут быть одиночными, хотя, как правило, выявляют от 5 до 15 и больше элементов диаметром 1-10 мм. Возможно слияние элементов в бляшки, что чаще всего наблюдают у лиц с иммуносупрессией и у больных сахарным диабетом.
У мужчин с необрезанной крайней плотью чаще всего поражаются анатомические образования, входящие в препуциальную полость (головка полового члена, венечная борозда, уздечка и внутренний листок крайней плоти). У мужчин с обрезанной крайней плотью поражения часто локализуются и на теле полового члена. Кроме того, бородавки могут встречаться на коже мошонки, паховой области, промежности и перианальной области. У женщин поражается складки половых губ, большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, промежность, перианальная область, преддверие влагалища, вход во влагалище, девственная плева, влагалище и наружная часть шейки матки. Наружное отверстие мочеиспускательного канала поражается у 20-25% мужчин и 48% женщин. Анальные бородавки редко обнаруживаются проксимальнее зубчатой линии. Бородавки анального канала чаще всего выявляют у лиц, практикующих пассивные анальные половые контакты.
Мультиформная морфология
Цвет высыпаний может быть разным - от розовато-малинового до оранжево-красного (некератинизированные бородавки), серовато-белым (при выраженной кератинизации) и от пепельно-серого до коричневато-черного (гиперпигментированные бородавки). Как правило, встречаются непигментированные кондиломы; пигментированные кондиломы чаще всего располагаются на гиперпигментированной коже (большие половые губы, тело полового члена, лобок, паховая область, промежность и перианальная область).
Типы поражений
Кондиломы можно подразделить на три основных типа.
Остроконечные бородавки обычно локализуются на эпителии слизистых, включая слизистую препуциальной полости, наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, ануса и анального канала. Возможно также поражение паховой области, промежности и анальной области.
Бородавки в виде папул чаще всего встречаются на кератинизированном эпителии (наружный листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, латеральная область вульвы, лобок, промежность и перианальная область).
Гигантская кондилома Бушке-Ловенштейна
Это очень редкий тип заболевания, ассоциированный с ВПЧ типов 6 и 11. Характеризуется агрессивным ростом вглубь, в подлежащие структуры дермы.
Клиническое обследование
Цель обследования - установление точного диагноза, выбор метода лечения и уменьшение психосексуальных последствий заболевания. Удаление кондилом, по-видимому, снижает риск заражения половых партнеров. Пациентам с кондиломами необходимо провести тестирование на другие ЗПППП.
Осмотр наружных половых органов
Меатоскопия – осмотр губок уретры – используется маленькое зеркало (расширитель) или отоскоп. Иногда проводят уретроскопию.
Аноскопия – проводится врачом проктологом
Проба с уксусной кислотой - После обработки 5%-ным раствором уксусной кислоты поражения, вызванные ВПЧ, на несколько минут становятся серовато-белыми
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями кожи, как контагиозный моллюск, фиброэпителиальная папиллома, себорейный кератоз. При локализации в области ануса, с геморроидальными узлами и рецидивным сифилисом (прежде всего с широкими кондиломами). У мужчин чаще всего за остроконечные кондиломы принимают физиологическое состояние, так называемое «папулезное ожерелье полового члена». Оно наблюдается у подростков и проявляется 1-3 рядами отдельных, не сливающихся папул диаметром 1-2 мм, расположенных по окружности венца головки полового члена и/или симметрично около уздечки крайней плоти. Папулы маленькие, не сливаются, поверхность гладкая, сосудистый рисунок, характерный для кондилом, отсутствует. При дифференциальном диагнозе у женщин необходимо исключить физиологический вариант нормы - не сливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища («микропапилломатоз половых губ»). Сальные железы в области крайней плоти и вульвы у здоровых лиц и при патологии (себоцистоматоз) также часто выглядят как множественные, отдельные, не затвердевшие папулы серовато-желтого цвета, расположенные на внутренней поверхности крайней плоти и малых половых губах, на мошонке.
Гистологическое исследование
Биопсия обязательна при подозрении на бовеноидный папулез, болезнь Боуэна или гигантскую кондилому.
ЛЕЧЕНИЕ
Общие принципы
В идеале, лечение бородавок должно приводить к полному излечению или, по крайней мере, к длительной ремиссии (отсутствие бородавок или симптомов/признаков). Однако ни один из современных методов не приводит к полному излечению и элиминации вируса и не гарантирует отсутствие рецидивов. Частота рецидивов составляет 20-30%. Кроме того, все методы лечения сопровождаются местными реакциями, включая зуд, жжение, эрозии и боль. Некоторые схемы лечения требуют многократных визитов к врачу и, следовательно, неудобны для больного.
Европейское руководство по ЗПППП делит лечение аногенитальных бородавок на 2 части:
Подофиллотоксин (0,15% крем или 0,5% раствор);
Имиквимод (5% крем).
Электрокоагуляция (или лазерная терапия, или выскабливание, или иссечение ножницами);
Радиоволновая хирургия;
Криотерапия;
Трихлоруксусная кислота
Выбор метода лечения зависит от морфологии и распространенности бородавок и должен быть сделан после согласования мнения врача и желания больного. Обычно у больного имеется относительно небольшое количество бородавок, и в таких случаях эффективно большинство методов лечения. Если бородавок мало (1-5), лучше всего для больного использовать самый простой метод, осуществляемый в медицинском учреждении.
Лечение в домашнux условиях самим больным
Подофиллотоксин (0,5% раствор или 0,15% крем) – в РФ продается под коммерческим названием «Кондилин».
Препарат представляет собой очищенный экстракт из растения рода Podophyl l um. Подофиллотоксин связывается с микротрубочками клеток и подавляет митотическую активность. В результате развивается некроз кондилом, достигающий максимума через 3-5 дней после применения препарата. При этом вследствие некроза бородавок могут возникать неглубокие эрозии, которые заживают в течение нескольких суток.
В течение одного курса лечения подофиллотоксином пациент самостоятельно наносит препарат на бородавки 2 раза в день в течение 3 дней, затем на 4-7 дней делает перерыв. При бородавках полового члена удобнее применять 0,5% раствор подофиллотоксина. При бородавках в области вульвы и ануса удобнее и эффективнее применение 0,15% крема, (пациенту легче нащупать и обработать бородавки пальцем, смазанным кремом).
У мужчин с необрезанной крайней плотью в 70-90% случаев остроконечные кондиломы полового члена разрешаются после 1-2 курсов применения 0,5% раствора подофиллотоксина; в 60-80% случаев достаточно 14 курсов. Эффективность раствора подофиллотоксина ниже у женщин и у мужчин с обрезанной крайней плотью - в этих случаях бородавки поддаются лечению меньше чем в 50% случаев. Самостоятельное использование 0,15% крема подофиллотоксина эффективно в 60-80% случаях бородавок в области вульвы и ануса после проведения 1- 4 курсов. Частота рецидивов после применения подофиллотоксина, по данным различных авторов, составляет 7-38%. Если после 4 курсов бородавки остаются, следует сменить метод лечения. К лечению подофиллотоксином часто устойчивы бородавки наружного отверстия мочеиспускательного канала и бородавки, расположенные на ороговевающих участках кожи.
До 50-65% больных, применяющих подофиллотоксин, отмечают преходящее умеренное жжение, болезненность, эритему и/или образование эрозий в течение нескольких дней, когда происходит некроз бородавок. Побочные эффекты обычно возникают лишь во время первого курса лечения. У мужчин с необрезанной крайней плотью во время лечения подофиллотоксином возможны болезненные ощущения при натягивании крайней плоти на головку полового члена.
Имиквимод (5% крем) (препарата нет в продаже)
Имиквимод (имидазолхинолинамин) - вещество типа нуклеозида, который при нанесении на бородавки действует как модулятор иммунного ответа, индуцируя местное образование альфа- и гамма-интерферона и активизацию иммунных клеток, включая CD4+ Т-лимфоциты. Этот процесс приводит к регрессу бородавок и сопровождается снижением количества ДНК ВПЧ.
Имиквимод (5% крем) наносят на бородавки из одноразовых упаковок 3 раза в неделю перед сном, а утром препарат смывают водой с мылом. Лечение продолжают до исчезновения бородавок или максимально 16 недель. Применение препарата может сопровождаться местными реакциями, и, если необходимо, можно сделать перерыв на несколько дней.
Клинические исследования показали, что имиквимод эффективен у 56% пациентов. У женщин он был более эффективен (77%), чем у мужчин (40%) (у большинства мужчин, включенных в исследование, крайняя плоть была обрезана). Среднее время очищения от бородавок при лечении имиквимодом было меньше у женщин (8 недель), чем у мужчин (12 недель). Частота рецидивов составила 13%.
Наиболее распространенным побочным эффектом была эритема. Также встречались эрозии и жжение.
Особые ситуации
Подофиллотоксин противопоказан беременным женщинам. Женщины детородного возраста должны использовать надежный метод контрацепции или воздерживаться от проникающих половых контактов во время лечения подофиллотоксином. Исследований, посвященных возможности назначения беременным имиквимода не проводилось, хотя в исследованиях на животных этот препарат тератогенного действия не оказывал.
Кожные реакции на подофиллотоксин обычно развиваются на третий день лечения, на имиквимод – через 3-4 недели после начала лечения. В большинстве случаев они спонтанно разрешаются в течение нескольких дней отмены препаратов.
Редким, но серьезным осложнением при лечении множественных бородавок крайней плоти является затруднение натягивания крайней плоти на головку полового члена из-за болезненных эрозий и отека. Необходимо рекомендовать пациентам обращаться к врачу, если такое осложнение возникнет. Лечение проводится в медицинском учреждении и сводится к ежедневному промыванию крайней плоти физиологическим раствором или нанесению кортикостероидов под нее до улучшения состояния.
Лечение в медицинском учреждении
Хирургическое лечение
Невозможно дать точные указания, какой хирургический метод использовать, поскольку это зависит от распространенности бородавок, местных традиций, а также навыков и опыта врача. Хирургический метод может быть методом первого выбора. У большинства пациентов используется местная анестезия.
При правильно проведенном хирургическом лечении бородавки исчезают, однако вне зависимости от применяемой техники у 20-30% пациентов развиваются новые поражения на границе между иссеченными и внешне здоровыми тканями и/или в других местах.